筍ＥＮＴの呟き

毎日新聞　＜伊丹・着陸ミス＞原因分析の調査チームを派遣　国交省

　大阪・伊丹空港で５日夕に着陸しようとした全日空機と離陸しようとした日航機が滑走路上で接近したトラブルで、国土交通省は９日、原因分析の調査チームを作り、伊丹空港に派遣することを決めた。調査チームは航空交通担当の参事官をリーダーに５人程度。管制官や機長らから事情を聴くなどする。
　同空港では９月６日にも日航機が管制官の許可を得ないまま離陸用滑走路を横断するトラブルがあり、同省は「管制官と機長とのコミュニケーションがうまくいっていない可能性がある」とみている。冬柴鉄三国交相は９日の閣議後会見で「一歩間違えば大惨事になる可能性がある。徹底的に調査する」と話した。【渡辺暖】

何回か書いて来ました。航空機の事故に限りませんが、ヒューマンエラーの余地を減らし、システムエラーをひとつずつなくして行く努力が求められています。

この中にあって、誰がどういう過失を為したか、“犯人”探し、そして断罪、個人攻撃をしていたら、安全管理は前に進みません。隠蔽が行われ、システムエラーがあったとしてもそれは表に出にくくなり、進展が止まってしまいます。

国交省が「徹底的に調査する」のは良いのですが、何をターゲットに調査しようとしているのかが気になります。どの機長とどの管制官がどういうやり取りをしてどう聞き違えたか、悪いのは誰なのかわかったので、その者に行政処分を科す。そういうつもりで調査を行うのなら最初からやめた方が良いです。
そうではなくて、日頃の管制官と機長の間の交信を聞いてみて、どこかにエラーを起こす余地がないか、どういう改善をしたら良いか、そういう調査をしてもらいたいものです。

個人攻撃目的の調査はぜひやめて欲しいと願っています。実際に事故が起きていたらこの調査を警察が行い、業過致死傷罪立件を目指すことになるのでしょう。もっと不毛です。